GBR in paziente con atrofia alveolare orizzontale

Sesso F
Età 64
Fumatore No
Patologie pregresse Nessuna patologia sistemica che controindichi la chirurgia orale. Edentulia parziale del 2s
Situazione ossea Atrofia ossea alveolare prevalentemente orizzontale del sito 2.1 (classe IV Cawood&Howell), con conservazione quasi totale della dimensione ossea verticale. Perdita di attacco all’apice di 2.1 con mobilità di grado III (MILLER). Osso di qualità D2
Situazione tessuti molli Buona rappresentazione muco-gengivale, biotipo spesso
Igiene orale Paziente sottoposta a terapia causale pre-chirurgica ed insegnamento delle tecniche di igiene domiciliari. L’esame parodontale generale mostrava assenza di profondità di sondaggio patologiche in altri sestanti, basso indice di placca e sanguinamento FMPS-FMBS < 15%
Ragioni della visita Sostituzione in maniera definitiva del 2.1 con protesi fissa, splintato da circa 2 anni
Attitudini e desideri La paziente ha esigenze estetiche e funzionali. Pur avendo da anni l’elemento 21 privato di radice e fissato con composito ai denti adiacenti, non riesce più ad accettarlo, per cui chiede una riabilitazione definitiva con protesi fissa

Descrizione

La paziente, donna non fumatrice di 64 anni, si è presentata in prima visita desiderando sostituire il dente mancante in sede 2.1 con protesi fissa. L’area dell’elemento estratto da circa 2 anni presentava un’atrofia residua orizzontale di classe IV secondo Cawood&Howell.
La regione mandibolare presentava incisivi centrali con mobilità di grado 3 (gravi lesioni parodontali asso-ciate a lesioni peri-apicali), per i quali si è deciso di procedere con l’estrazione. Gli incisivi laterali sono stati usati quali pilastri per l’applicazione di un ponte provvisorio in attesa di valutare il recupero parodontale. Inoltre, nel molare nel 4° quadrante era presente una lesione parodontale di terzo grado (forcazione pas-sante): dal momento che la paziente non ha acconsentito all’estrazione, l’elemento è stato tunnelizzato e controllato ogni 4 mesi.

Per quanto riguarda la terapia inerente la zona estetica del mascellare superiore, alla paziente è stata proposta una protesi fissa a supporto implantare. Considerata la grave atrofia evidenziata dall’esame clini-co e radiografico, si è resa necessaria la ricostruzione tridimensionale della cresta tramite tecnica GBR con biomateriali e simultaneo posizionamento dell’impianto.
Una volta discusso ed accettato il piano di trattamento, la paziente è stata istruita ad una corretta tecnica di igiene orale, verificata nei controlli successivi prima di passare all’intervento chirurgico rigenerativo ed implantare.

Si è proceduto con un intervento di chirurgia implantare protesicamente guidata con l’uso di dima analogi-ca realizzata previa creatura di analisi. Praticata l’anestesia plessica con Articaina 1:100.000 al 4%, la cresta edentula è stata incisa con taglio lievemente palatale, poi intrasulculare su 1.1 e 2.2, con scarico verticale mesiale e distale a mazza da hockey. Dopo scollamento del lembo a spessore totale, sono state effettua-te la scheletrizzazione e le osteotomie, infine è stato inserito un impianto Nobel Replace Platform Shift 4,3X 13 mm.

Posizionata la fixture, è stata collocata una membrana in collagene Geistilch Bio-Gide fissata sul versante palatale con micropin; sono state quindi eseguite delle perforazioni della corticale ossea con una fresa a rosetta ed il difetto è stato colmato con un innesto di osso bovino deproteinizzato Geistlich Bio-Oss. Suc-cessivamente, la membrana è stata ribaltata sul versante vestibolare e fissata con due pin per aumentare la stabilità dell’innesto (Simion et al., Int J Periodontics Restorative Dent. 1998; 18(1):8-23).

Il lembo vestibolare è stato quindi rilasciato mediante incisioni periostali e poi suturato con punti di sutura in Vycril 5.0 a materassaio interno orizzontale modificato al primo strato e punti staccati più in superficie. La fase di provvisorietà è gestita con splintaggio del suo dente posticcio per 9 mesi.
Alla paziente vengono prescritti: Amoxicillina 1 gr. ogni 12 h per 6 giorni, Brufen 600 mg ogni 12 h per 3 giorni, sciacqui con clorexidina 0,12% tre volte al giorno per 2 settimane evitando di spazzolare il sito e mantenendo una dieta morbida. La rimozione delle suture avviene 14 giorni dopo l’intervento. La pazien-te è stata seguita ogni 3 giorni per una pulizia della ferita nelle prime 2 settimane, poi ogni 15 giorni nei primi due mesi ed infine mensilmente per controlli durante i sei mesi successivi.

Al 9° mese si programma la riapertura del sito con l’esposizione degli impianti, applicazione di healing abutment da 3,5 mm e presa dell’impronta immediata per la costruzione di un provvisorio avvitato. Il lembo è stato inciso molto palatalmente a spessore prima parziale e poi totale per disporre di una banda di mucosa cheratinizzata da collocare sull’aspetto vestibolare delle fixture: tale accorgimento ha permes-so di compensare lo slivellamento della giunzione muco-gengivale avutasi nella prima chirurgia per la mo-bilizzazione del lembo, nonché di effettuare un ispessimento mucoso con tecnica roll-flap per un difetto di I classe secondo Abrams.
Dopo 4 giorni è stato applicato il provvisorio in resina ed è stato lasciato in situ per 3 mesi, fino a quando il condizionamento dell’area perimplantare è risultato soddisfacente. La nuova impronta con tecnica del transfert modificato per registrare il condizionamento del tessuto molle ha permesso la realizzazione del manufatto definitivo in zirconio.

Il follow-up del controllo clinico e radiografico corrisponde ad 1 anno di distanza dalla chirurgia rigenerativa e implantare.